重视肿瘤的辨证论治

李斯文教授在临证中，用中医辨证诊治恶性肿瘤患者，疗效佳，获益患者较多，延长了患者的生存期，提高了患者的生活质量。李斯文教授认为，气、血辨证在肿瘤辨证中尤其重要，可以指导临床医师将肿瘤合理分期，更好地运用中医治法。在肿瘤辨证中，如能在八纲辨证基础上，结合气血辨证，更有利于临证治疗。

1.气血辨证

气血是人体生命活动不可缺少的基本物质，也是脏腑、经络等组织器官进行生理活动的物质基础。故《难经·八难》说：“气者，人之根本也。”《类经·摄生类》也认为：“人之有生，全赖此气。”气的功用主要为推动、温煦、防御、固摄、气化等，而气的升降出入运动形式是人体生命活动的根本。如《素问·六微旨大论》说：“非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”血的作用主要为营养和滋润全身，内而脏腑，外达皮肉筋骨，是人体精神活动的主要物质基础。故《素问·八正神明论》说：“血气者，人之神，不可不谨养。”气血之间相互依存，相互制约，二者既有区别，如《难经·二十二难》所说“气主煦之，血主濡之”，又存在着“气为血之帅”，“血为气之母”的密切关系，也就是说，存在着气能生血、行血、摄血和血为气母的关系。

肿瘤形成的主要原因就是气血失调，常表现为气滞血瘀。气郁不舒，血行不畅，导致气滞血瘀，瘀结日久，必成癥瘕积聚。故《黄帝内经》曰：“百病皆生于气”，“喜怒不适……寒温不时……积聚以留。”《古今医统》认为：“凡食下有碍，觉屈曲而下，微作痛，此必有死血。”指出了食道癌的病因是瘀血作祟。《医林改错》也指出：“肚腹结块，必有形之血。”王清任创制出的有名的三活血汤，被广泛用于肚腹结块，其中通窍活血汤用于治疗颅内肿瘤，已被临床所证实。历代文献认为，乳腺癌的发病多与肝脾有关，由于郁怒伤肝，肝气不舒，思虑伤脾，脾失健运，痰湿内生，痰气互结，气滞血瘀而成。如《医宗金鉴·外科心法要诀》说：“乳房结核坚硬……由肝脾二经气郁结滞而成。……轻成乳莲，重成乳岩。”故在乳腺肿瘤初期，多以疏肝理气为治，随着结块的坚硬、长大，常配以活血化瘀之药。鼓胀多为黄疸、积聚等病迁延日久所致。黄疸，湿热或寒湿停聚中焦，久则肝脾俱伤，气血凝滞，脉络瘀阻，升降失常，终致肝脾肾三脏俱病而成鼓胀；积聚，气郁与痰瘀凝结，久则气血壅滞更甚，脾失健运，肾失开合，逐渐形成肿胀。正如《医门法律·胀病论》说：“胀病亦不外水裹、气结、血瘀。”也如《景岳全书·气分诸胀论治》所说：“又或以血气结聚，不可解散，其毒如蛊。”故在治疗上，常于扶正药中配合理气活血之药。凡是癌瘤形见肿块，伴有疼痛，多因气滞血瘀所致，故参合调理气机、活血化瘀的方法，是治疗癌瘤不可忽略的主要法则之一。

2.阴阳辨证

阴阳是八纲辨证的总纲，《素问·阴阳应象大论》中说：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”因此，所有病证的临床证候之病理性质，皆可分为阴阳两个方面。凡与“阴”的一般属性一致的证候，皆称为阴证，如里证、寒证、虚证等，其临床证候常表现为：面色暗淡，精神萎靡，身重蜷卧，形寒肢冷，倦怠无力，语声低怯，纳差，口淡不渴，大便腥臭，小便清长，舌淡胖嫩，脉沉迟或弱。凡与“阳”的一般属性一致的证候，皆称为阳证，如表证、热证、实证等，其临床证候常表现为：面色偏红，发热，心烦，躁动不安，语声粗浊或骂詈无常，气粗声高，口干渴饮，大便干结，小便短赤，舌质红或绛，苔黄或黑而燥，脉洪大或滑实而数。

在阴阳辨证纲领中，最为重要的是掌握阴证和阳证的区别、阳虚证和阴虚证之特征、肾之阴阳亏损的主脉主症以及阴阳亡脱之鉴别。人体阳气虚衰所表现的证候即阳虚证，阳气虚衰，则其温煦、推动、气化等作用衰退，故阴相对内盛，临床上常表现为精神不振、面色淡白、畏寒肢冷、腹痛喜按、大便稀溏、小便清长、自汗、少气乏力、舌淡苔白、脉微或沉迟无力等证候。体内阴液亏虚所表现的证候即阴虚证，阴液亏虚，则其濡养、滋润功能减退，故阳相对亢进，临床上常表现为两颧红赤、形体消瘦、潮热盗汗、五心烦热、口咽干燥、大便干结、小便短少、舌红少苔、脉细数等证候。以上阳虚证亦称虚寒证，阴虚证亦称虚热证，其临床表现为各脏腑阴阳虚衰之共同表现，即在此基础上又表现出各脏腑的病理特点。

肾者先天之本，肾之阴阳为人体阴阳的根本，故肾之阴阳不足又称之为真阴和真阳亏耗。人体是一个有机的整体，各脏腑阴阳耗损日久必及于肾，而导致真阴不足或真阳不足。肿瘤患者多病程较长，虽其诊断或发现较晚，但究其发病皆为渐进，常表现为损及真阴真阳，故肿瘤施治中，滋阴补阳为不可忽视的重要环节。真阴不足常表现为面白颧赤，唇若涂丹，口干咽燥，心烦失眠，头晕眼花，耳鸣，腰腿酸软无力，骨蒸潮热，盗汗，多梦遗精，大便干结，尿少，手足心热，舌红无苔或少苔，脉数无力等。真阳不足常表现为面色 白或苍白，喘咳身肿，自汗，畏寒肢冷，不欲饮食，大便稀溏或五更泄泻，阳痿精冷，舌淡苔白，脉大无力等。肿瘤患者到后期常出现恶病质，有些患者常因身体衰竭而死，如食道癌，其病理性质皆表现为阴阳亡脱。亡阴亡阳，终将导致阴阳皆亡，而掌握亡阴与亡阳之鉴别，对临床急救确有实际的指导意义，反之辨证错误，或救治稍迟，阴阳亡脱立现。亡阴常表现为大汗出，汗出而热、其味咸，四肢温和，肌肤尚热，气粗，渴喜饮冷而不多，舌红干、苔少或无苔，脉洪实或躁疾，按之无力。亡阳常表现为大汗淋漓，汗出而冷，其味淡，四肢厥冷，肌肤欠温，气微，口不渴或喜热饮不多，舌淡而润，苔白，脉浮数而空或微细欲绝等。

3.表里辨证

表里是辨别疾病的病位内外和病势深浅的两个纲领。肿瘤的发病是一个渐进的过程，虽外感可能成为某些肿瘤的诱因之一，但肿瘤皆为里证，若在其发展过程中有外感，可参照表证诊治。里证的临床表现甚为广泛和复杂，肿瘤的表现常因其病位之脏腑组织器官不同而各异。

4.寒热辨证

《素问·阴阳应象大论》中说：“阳胜则热，阴胜则寒。”《素问·调经论》中说：“阳虚则外寒，阴虚则内热。”寒热是辨别疾病性质的两个纲领，它反映了机体阴阳的偏盛或偏衰，凡阴盛或阳虚者即为寒证，凡阳盛或阴虚者即为热证。

感受寒邪或阴盛阳虚所表现的证候即寒证，肿瘤科之寒证常表现为里寒、虚寒或实寒，其共同证候为：恶寒喜暖，面色白，肢冷蜷缩，口淡不渴，无汗或自汗出，痰涎清稀，大便稀溏，小便清长，舌淡苔白而润滑，脉迟或紧等。热证是指感受热邪，或阳盛阴虚所表现的证候，肿瘤之热证常表现为里热、虚热或实热，其共同证候为：恶热喜冷，口渴喜冷饮，面红目赤，烦躁不安，痰涕黄稠，大便干结，小便短赤，舌红苔黄，脉数等。

寒热临床上表现较为复杂，有寒热错杂、寒热转化及寒热真假，在肿瘤的发展过程中，以上几种情况都可出现，要辨清寒热的上下、寒证转化为热证和热证转化为寒证，尤当注意的是寒热真假。真寒假热即指内有真寒而外见假热的证候，乃阴寒内盛、格阳于外所致，其临床表现为身热、面红、口渴、脉大等似属热证之候，但身热反欲盖衣被，口渴喜热饮而不多，脉大而无力，伴见四肢厥冷、下利清谷、小便清长、舌淡苔白等症。真热假寒乃内有真热而外见假寒的证候，是由于阳热内盛、格阴于外所致，其临床表现为手足逆冷、脉沉等似属寒证之候，但肢冷而身热，不恶寒反恶热，胸腹灼热，烦渴喜冷饮，大便燥结，小便短赤，舌质红，苔黄而干燥。寒热之假象的出现为疾病之危重阶段，其假象多表现在四肢、皮肤和面色等方面，而且假象与真象有质的不同，如假热之面赤，乃面色 白而仅见颧颊浅红娇嫩，时隐时现，而真热之面赤乃满面通红。假寒四肢逆冷而胸腹灼热，或身寒而不欲近衣被，真寒者却欲近衣被。临证当谨慎详辨之。

在肿瘤患者的辨证中，寒热辨证直接关系到临床诊断及治疗用药，首先当辨清寒热之属性，即寒或热的表里、虚实，还应辨别有无寒热错杂、转化及真假。如属里热炽盛，邪毒内聚，治当清热解毒为主；若为里热耗伤阴津，虚热内生，治宜滋阴清热为主；如属寒邪内侵，脉络筋脉拘急，治当祛寒通络；若为寒邪损伤，阴寒内盛，治宜温阳散寒。例如食管癌所表现的噎膈病证，其发病关键为津亏热结，常表现为阴虚津亏、虚热内生之阴虚内热证，后期又多有瘀血见症。肿瘤患者放疗、化疗，常常出现体内阴津亏耗之征，肿瘤患者在中晚期的一大主要表现为疼痛，虽气结、痰阻、血瘀皆可出现，但究其因又多属寒象，寒性收引凝滞，筋脉运行不畅而不通则痛。这些又是肿瘤寒热辨证的特点。而且肿瘤患者因病程、体质、年龄等因素，在其发生发展变化过程中，又常出现寒热转化、错杂及真假等情况。舌脉、口渴与否及寒热喜厌、二便、面色等情况或变化乃寒热之辨证要点。

5.虚实辨证

《素问·通评虚实论》曰：“邪气盛则实，精气夺则虚。”虚者即正气不足，实者即邪气盛实，辨别虚实即分辨邪正盛衰，实证宜攻，虚证宜补，故虚实辨证直接指导临床治疗用药。

虚实是辨别邪正盛衰的两个纲领，虚证是对人体正气虚弱各种临床表现的病理概括，包括了气、血、精、津等各种物质的耗损，以及脏腑组织器官功能低下或衰退。虚证的病机主要表现在伤阴和伤阳两个方面，伤阳者表现为面色淡白或萎黄、精神萎靡不振、身疲乏力、形寒肢冷、自汗、大便溏泻、小便失禁或清长、舌淡胖嫩、脉虚沉迟等主症，伤阴者常见颧红、身体消瘦、五心烦热、口咽干燥、潮热盗汗、舌红少苔、脉虚细数等。肿瘤的发生发展特点常表现为中后期出现虚证。

实证是对人体感受外邪，或体内病理产物蓄积而产生的各种临床表现的病理概括，同时，也包括了气机逆乱所致病证。实证的临床表现常因致病邪气的性质及所侵犯部位的不同而各有所异，常见的临床表现有：发热、脘腹胀痛拒按、胸闷烦躁，甚至神昏谵语、呼吸气粗、痰涎壅盛、大便秘结或下利、里急后重、小便不利或淋沥涩痛、舌质苍老、舌苔厚腻、脉实有力等。

在虚实辨证中，尤当注重虚实的鉴别、转化、夹杂及真假，才不致犯“虚虚实实”之误。在肿瘤患者中，初起者常表现为气滞、血瘀、湿阻、痰滞、水结等实证，日久多伤及正气，以致虚实错杂，或实证夹虚，或虚证夹实，或虚实并重，而晚期多表现为正气衰脱之候。因肿瘤的发现和诊断多较晚，故其证以虚实错杂尤为多见。在晚期肿瘤中，又常可见到虚实真假之候，正确辨别虚实的真假直接影响治疗效果。可从以下几方面进行鉴别：①言语发声的高低；②舌质的老嫩；③脉象的有力无力，有神无神；④体质的强弱，病的新久，发病原因及治疗经过等。假实者即“至虚有盛候”（《顾氏医镜》），常表现为腹满不似实证之不减，腹虽胀急，但时胀时不胀，不似实胀之常急，腹满按之不痛或按之痛减，脉弦硬与沉迟并见；假虚者即“大实有羸状”（《顾氏医镜》），常表现为虽有默默不语，但多声高气粗，泄泻而得泻反快，虽不食但有思食或能食之时，胸腹满，按之痛剧，脉沉取有力。

整体观和辨证论治乃中医学之基本特点，而辨证是论治的依据，又为中医诊疗学之核心。李斯文教授认为：肿瘤的诊疗应当辨证与辨病相结合，由辨证到辨病，再由辨病到辨证，从而明辨其发展变化。李斯文教授在肿瘤诊疗中常用的辨证方法除八纲辨证、气血津液辨证外，还应结合脏腑辨证、病因辨证、六经辨证、经络辨证等。

（郭利华）