第二节　脑梗死案例

动脉粥样硬化性脑梗死案例

【案例概要】

患者，女性，68岁，已婚，初中学历，退休工人。

（一）主观资料（S）

左侧肢体乏力1日，言语含糊2小时。

患者1日前无明显诱因下出现左侧肢体活动不利，左上肢抬举困难，持物不稳，左下肢行走缓慢；当时无头晕、头痛，无饮水呛咳、吞咽困难，无肢体麻木、四肢抽搐及意识障碍，自行休息后症状未缓解。2小时前，患者突然出现口角歪斜，伴言语含糊，无头痛、恶心、呕吐，现为进一步诊治来社区卫生服务中心就诊。患者自发病以来胃纳及精神可，睡眠欠佳，大小便正常。

既往史：2型糖尿病史10余年，不规则口服二甲双胍治疗，空腹血糖波动于7~8mmol/L，餐后血糖12~13mmol/L；高血压病史20余年，最高血压180/110mmHg，曾口服厄贝沙坦治疗，1年前因血压正常而自行停药，停药后未监测血压。家族史：其父亲有高血压、冠心病病史。生活方式：较少体力活动或运动，饮食偏咸，喜油腻饮食。家庭关系和睦、融洽，收入稳定，与丈夫生活在一起，关系良好。

考虑急性卒中（缺血性卒中）可能。

急性卒中是一种急性脑血管疾病，是由于脑部血管异常所导致的脑部疾病，包括缺血性卒中和出血性卒中。缺血性卒中又称脑梗死，是指各种脑血管病变所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，并迅速出现相应神经功能缺损的一种临床综合征。按照TOAST分型，脑梗死可分为大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型。出血性卒中主要包括脑出血和蛛网膜下腔出血，前者是指非外伤性脑实质内出血，多由高血压所致；而后者多与颅内血管畸形、动脉瘤或外伤有关。

该患者以一侧肢体无力起病，症状持续时间长而不能自行缓解，同时伴口角歪斜和言语含糊，发病时无头痛、恶心、呕吐，既往有动脉粥样硬化危险因素，故需考虑急性卒中（缺血性卒中）可能。

该患者目前考虑急性卒中（缺血性卒中）可能，但也需要警惕出血性卒中及颅内肿瘤等疾病。

对疑为急性卒中的患者，在评估意识状态、气道、呼吸和循环功能后，应立即进行一般体格检查和神经系统检查，并选择相应的实验室检查和辅助检查：

血常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、血脂、心肌损伤标志物。

常用检查包括计算机断层扫描（CT）及磁共振成像（MRI），是所有疑似卒中患者必须完成的检查项目。平扫CT可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变（如脑肿瘤），是疑似卒中患者首选的影像学检查方法，但平扫CT对于早期的缺血性卒中及小梗死灶较难检出；MRI可显示早期缺血性梗死、脑干和小脑梗死灶，弥散加权成像（DWI）在症状出现数分钟内就可发现缺血灶并可早期确定大小、部位，对早期发现小梗死灶较标准MRI更敏感。

颈部血管超声可用于发现颈部大血管内膜增厚、动脉粥样硬化斑块、血管狭窄或闭塞等病变；头颅和颈部CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）可了解颅内外大血管有无狭窄、钙化斑块及其程度和范围。

心电图检查可明确有无房颤，经胸超声心动图检查可发现有无心源性栓子来源如心脏附壁血栓、二尖瓣赘生物等。

（二）客观资料（O）

体温36.5℃，呼吸18次/min，脉搏84次/min，血压172/100mmHg，身高159cm，体重60kg，BMI 23.7kg/m2；神志清楚，言语含糊，查体合作；双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；左侧鼻唇沟浅，口角向右偏斜，伸舌左偏；心肺腹查体未见异常；左上肢肌力3级，左下肢肌力2级，右侧肢体肌力5级，左侧巴宾斯基征阳性。

血常规：RBC 4.27×1012/L，WBC 9.1×109/L，Hb 122g/L，PLT 228×109/L；肝功能：ALT 25U/L，AST 17U/L；肾功能：BUN 5.7mmol/L，Cr 68μmol/L，UA 298μmol/L；心肌酶谱：无异常；随机血糖：17.8mmol/L；糖化血红蛋白：8.5%。

心电图：窦性心律，T波低平倒置（V3~V6导联）。

全科医生将患者转诊至上级医院后的检查结果：

头颅CT：颅内散在腔隙性缺血灶；头颅MRI+DWI：右侧基底节区急性脑梗死；颈动脉超声：双侧颈动脉内膜增厚，右侧颈内动脉斑块形成；心脏超声：左心室舒张功能减退。

目前诊断：

急性缺血性卒中的诊断标准：① 急性起病；② 局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；③ 影像学出现责任病灶或症状和体征持续24小时以上；④ 排除非血管性病因；⑤ 脑CT/MRI排除脑出血。该患者符合急性缺血性卒中的诊断标准，且具有动脉粥样硬化性卒中的危险因素（年龄、糖尿病、高血压等）及系统性动脉粥样硬化（颈动脉斑块）的证据，心电图及心脏超声已除外心源性栓塞所致的脑梗死可能，故考虑动脉粥样硬化性脑梗死。

患者既往有糖尿病史多年，不规则口服降糖药物，血糖控制欠佳，诊断明确。

患者既往有长期高血压病史，最高血压达180/110mmHg，为高血压3级；此外患者已出现靶器官损伤（颈动脉斑块）、临床并发症（急性缺血性卒中），故为很高危。

急性缺血性卒中可以通过量表来评估其严重程度，常用量表有：① 中国卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表（表2-2）；② 美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS），是目前国际上最常用量表；③ 斯堪的纳维亚卒中量表（SSS）。

该患者应用中国卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表进行评分，最后得分为19分，其病情的严重程度为中型。

动脉粥样硬化性脑梗死需要与以下疾病进行鉴别：

起病更为急骤，常在数分钟内达到高峰；有栓子来源的基础心脏疾病，如房颤、风湿性心脏病、感染性心内膜炎等，血管影像学检查一般没有与脑梗死神经功能缺损相对应的颅内或颅外大血管动脉粥样硬化性狭窄（>50%）。

鉴别要点见表2-3。

（三）问题评估（A）

动脉粥样硬化性脑梗死；颈动脉硬化伴斑块形成；2型糖尿病；高血压3级（很高危）。

（1）危险因素：老年女性，高血压，糖尿病，颈动脉硬化伴斑块，不良的生活方式（缺乏体育锻炼、饮食偏咸、喜油腻饮食）。

（2）患者不能坚持长期规律服药，血糖、血压控制不佳。

目前已出现靶器官损伤、脑血管疾病并发症，因此要积极改善不良生活方式，控制各种危险因素，避免出现新的靶器官损害和心脑血管并发症。

患者依从性不佳，自我健康意识较差；家庭收入稳定，可以负担患者的治疗费用；家庭关系融洽，家庭支持度较高。

包括吸氧、监测生命体征、维持呼吸功能、控制体温在正常水平、营养支持治疗等。

约70%缺血性卒中患者急性期血压升高，与病前存在高血压、焦虑、躁动等有关，大部分患者在卒中后24小时内血压会自行下降。当血压持续升高，收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。卒中后若病情稳定，血压持续≥140/90mmHg，可于起病数日后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。

卒中患者急性期血糖升高比较常见，多为应激反应或原有糖尿病控制不佳所致，应加强监测，并合理使用降糖药物治疗，使血糖控制在7.8~10.0mmol/L。

① 静脉溶栓治疗：溶栓治疗是目前最重要的恢复脑血流的措施。重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）和尿激酶是目前使用的主要溶栓药物。在没有禁忌证的情况下，急性缺血性卒中发病3~4.5小时内（≤4.5小时）可考虑使用rtPA静脉溶栓治疗，而发病6小时内（≤6小时）使用尿激酶溶栓治疗。

② 抗血小板治疗：不符合溶栓适应证且无禁忌证的急性缺血性卒中患者应在48小时内尽早口服阿司匹林150~300mg/d，急性期后可改为预防剂量（50~300mg/d）。不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗。

③ 血管内介入治疗：包括动脉溶栓、机械取栓、血管成形术和支架植入术。

可根据情况酌情使用神经保护剂如依达拉奉、胞磷胆碱等。

急性缺血性卒中可并发脑水肿、消化道出血、感染、深静脉血栓形成等，应予积极防治。

在病情稳定的情况下应尽早开始康复治疗，尽量恢复日常生活自理能力。对轻到中度神经功能障碍的缺血性卒中患者可在发病24小时后进行床旁康复、早期离床期的康复训练。

对于病情稳定的患者，应尽早启动卒中的二级预防。

急性缺血性卒中一旦确诊，应立即转诊至上级医院进行诊治。由于社区卫生服务中心多无CT、MRI等大型诊断设备，故全科医生根据患者病史、结合其体格检查等结果考虑急性缺血性卒中可能时，也应立即转诊。当患者突然出现以下任一症状时应考虑急性缺血性卒中的可能，并及时转诊至上级医院明确诊断及治疗：

（1）一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木。

（2）一侧面部麻木或口角歪斜。

（3）言语含糊或理解困难。

（4）双眼向一侧凝视。

（5）单眼或双眼视力丧失或模糊。

（6）眩晕伴呕吐。

（7）既往少见的严重头痛、呕吐。

（8）意识障碍或抽搐。

（四）问题处理计划（P）

病情稳定后进一步行颈部及颅内血管CTA，明确血管病变的程度及范围。

患者急性缺血性卒中可能大，全科医生立即将其转诊至上级医院，经检查明确诊断后收住入院治疗。患者入院后给予抗血小板（阿司匹林100mg，1次/d）、稳定斑块（阿托伐他汀20mg，1次/晚）、控制血糖（二甲双胍0.5g，2次/d+阿卡波糖50mg，3次/d）、控制血压（厄贝沙坦150mg，1次/d）治疗，同时住院24小时后开始进行康复训练。患者经上述治疗2周后症状缓解，左侧肢体乏力、言语含糊较入院时明显好转。1个月后患者至社区卫生服务中心随访。全科医生给予患者以下治疗：

患者正在口服他汀类药物，全科医生建议患者复查肝功能、血脂和肌酸激 酶。

① 饮食指导：培养清淡饮食习惯，每日食盐不超过6g，烹调油25~30g；减少饱和脂肪酸的摄入，增加食物中蔬菜、水果、豆类、奶制品、可溶性纤维的摄入。② 适当体育锻炼：在康复医师的指导下，继续进行肢体康复锻炼，每日1小时。在卒中病情稳定及肢体肌力恢复的情况下，适当进行体育锻炼。结合患者的病情，可先选择轻、中等强度的有氧运动为宜；运动方式可选择步行、打太极拳等，并逐渐增加运动耐力；每周运动3~5次，每次30分钟。③ 心理康复：指导患者家属积极配合，减轻或消除疾病给患者带来的精神压力，从而改善患者的精神和心理状态。

继续卒中的二级预防治疗，包括抗血小板（阿司匹林100mg，1次/d）、稳定斑块（阿托伐他汀20mg，1次/晚）、控制血压（厄贝沙坦150mg，1次/d）和血糖（二甲双胍0.5g，2次/d+阿卡波糖50mg，3次/d）治疗。

全科医生告知患者缺血性卒中是慢性病，需长期规律坚持服药及积极控制危险因素，才能延缓并发症的发生，降低卒中的复发率。同时告知患者需定期门诊随访，3个月后复查肝肾功能、血脂、肌酸激酶、糖化血红蛋白、粪便隐血试验；每年随访颈动脉超声、心脏超声，必要时随访头颅MRI或CT。

心源性脑栓塞案例

【案例概要】

患者，女性，45岁，已婚，本科学历，公司职员。

（一）主观资料（S）

突发头痛伴右侧肢体无力5小时。

患者5小时前在进餐时突发头痛，较为剧烈，随后出现右侧肢体无力，无法活动。家属发现其口角歪斜、饮水呛咳、不能言语，无恶心、呕吐，无四肢抽搐及意识障碍，家属将患者送至社区卫生服务中心就诊。

既往史：风湿性心脏病病史20余年，房颤病史8年余，目前口服琥珀酸美托洛尔47.5mg，1次/d；6年前行人工二尖瓣置换术，术后口服华法林2.5mg，1次/d至今，近2年因工作繁忙、频繁出差而未定期监测INR；否认高血压、糖尿病、血脂异常病史。家族史：否认直系亲属中冠心病、糖尿病、高血压、卒中病史。生活方式：无烟酒嗜好；每日步行锻炼40~60分钟；饮食清淡，荤素搭配。家庭关系良好，与丈夫及儿子生活在一起，家庭居住环境及经济状况良好。

考虑心源性脑栓塞可能。

心源性脑栓塞是指来自心脏和主动脉弓的栓子通过循环导致脑动脉栓塞引起相应脑功能障碍的临床综合征。常见病因有瓣膜性或非瓣膜性房颤、心衰、急性冠脉综合征、风湿性心脏病、人工心脏瓣膜、感染性心内膜炎等。心源性脑栓塞的栓子通常来源于心房、心室的附壁血栓及心脏瓣膜赘生物等，随血流进入脑动脉，使血管急性闭塞或严重狭窄，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，并迅速出现相应神经功能缺损。

该患者存在心源性脑栓塞的病因（风湿性心脏病、房颤、人工心脏瓣膜），突发急性起病，临床症状表现为局灶性神经功能缺损（一侧肢体无力、失语），故考虑心源性脑栓塞可能。

需警惕出血性卒中及颅内肿瘤等疾病引起的神经功能缺损。

心源性脑栓塞是急性缺血卒中的一种类型，因此疑诊为心源性脑栓塞者，应立即评估其意识状态、气道、呼吸和循环功能，并进行一般体格检查和神经系统检查，选择相应的实验室检查和辅助检查：

血常规、凝血功能、肝肾功能、心肌损伤标志物。

计算机断层扫描（CT）及磁共振成像（MRI），了解病变的程度和范围，并可鉴别颅内出血和肿瘤性病变。

心电图检查可作为确定房颤、心肌梗死的依据；通过经胸超声心动图和/或经食管超声心动图可发现来自心脏的栓子、升主动脉和主动脉弓处斑块（厚度≥4mm）。

（二）客观资料（O）

体温36.8℃，呼吸20次/min，脉搏108次/min，血压150/90mmHg，身高164cm，体重56kg，BMI 20.8kg/m2；神清，运动性失语，查体合作；双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；右侧鼻唇沟浅，口角向左偏斜，伸舌右偏；颈软，无抵抗；双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率108次/min，律绝对不齐，第一心音强弱不等，二尖瓣区闻及金属瓣音，未闻及杂音；左侧肢体肌力5级，右上肢肌力0级，右下肢肌力0级，右侧巴宾斯基征阳性。

血常规、肝肾功能均无异常；凝血功能：PT 15.7秒，INR 1.62，TT 20.1秒，FIB 368 mg/dl；心肌损伤标志物：cTnT 0.012 μg/L，NT-proBNP 342.2 ng/L。

心电图：① 快速性房颤；② ST段改变（ST段在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联水平压低0.05mV）。

全科医生将患者转诊至上级医院后的检查结果：

头颅CT：左侧颞顶叶大片状低密度影，考虑急性脑梗死可能性大；心脏超声：左心房增大，人工机械瓣未见异常。

目前诊断：

心源性脑栓塞的诊断需要满足以下3条（表2-4）：① 符合2条必要条件；② 符合至少1条支持条件；③ 排除其他疾病。该患者具有一侧肢体偏瘫、失语等典型的神经功能缺损症状，头颅CT提示左侧颞顶叶大片状低密度影，心电图提示房颤，结合其既往有风湿性心脏病，无动脉粥样硬化的危险因素，故诊断为心源性脑栓塞。

根据既往病史，结合心电图及心脏超声检查结果，诊断明确。

心源性脑栓塞的严重程度和动脉粥样硬化性脑梗死一样，可通过量表来评估其严重程度（见“动脉粥样硬化性脑梗死案例”）。应用中国卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表进行评分，该患者最后的得分为29分，其病情的严重程度为中型。

需要与以下疾病进行鉴别：

由动脉粥样硬化所致，患者有动脉粥样硬化的危险因素（高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟等），多于安静休息时发病，症状多在数小时或更长时间内逐渐加重，可能有病情反复，影像学检查示脑动脉主干或皮质分支动脉狭窄（≥50%）或闭塞，可帮助鉴别。

由高血压、糖尿病等引起小动脉脂质透明变性、纤维素坏死所致，主要表现为单纯感觉性卒中、构音障碍-手笨拙综合征、共济失调性轻偏瘫、感觉运动性卒中等，头颅MRI示皮质下直径小于15mm的梗死灶，常位于基底节、丘脑、内囊、放射冠和脑桥，可与心源性脑栓塞鉴别。

（三）问题评估（A）

心源性脑栓塞，风湿性心脏病，二尖瓣人工瓣膜置换术后，房颤。

（1）危险因素：风湿性心脏病、人工心瓣膜、房颤，栓塞风险高。

（2）患者不能坚持长期规律随访监测，INR未达标。

目前已出现心源性脑栓塞，应积极控制INR在目标范围内，避免其他脏器发生栓塞。

患者文化水平较高，能够正确理解、听从医生的指导。经济收入稳定，家庭关系融洽，家庭支持度较高。

心源性脑栓塞的治疗包括脑栓塞治疗和原发疾病治疗。

与动脉粥样硬化性脑梗死的治疗原则基本相同（详见“动脉粥样硬化性脑梗死案例”）。心源性脑栓塞急性期抗凝治疗容易增加出血风险，一般不推荐。对大部分房颤导致的心源性脑栓塞患者，可在发病4~14日开始口服抗凝治疗，预防卒中复发。如存在出血转化的高危患者（如大面积梗死、血压控制不佳或出血倾向），抗凝治疗可推迟到14日以后。抗凝药物一般选择华法林或新型口服抗凝药物（NOAC）。在使用华法林抗凝过程中，需要监测INR，使其达标；而使用NOAC则不需要监测INR，适用于非瓣膜病房颤患者。

对于细菌性心内膜炎造成的栓塞，应积极抗感染治疗；有心律失常者，应予以纠正。

心源性脑栓塞是急性缺血性卒中的一种类型，当患者疑诊急性缺血性卒中时，应立即转诊至上级医院。心源性脑栓塞的转诊指征与动脉硬化性脑梗死相同（见“动脉粥样硬化性脑梗死案例”）。

（四）问题处理计划（P）

患者心源性脑栓塞，全科医生立即将其转诊至上级医院住院治疗。患者入院后给予监测生命体征、抗凝、中成药活血化瘀等治疗，辅以肢体功能康复锻炼。患者经治疗后症状缓解，右侧肢体肌力恢复至2级，3周后出院至社区康复功能锻炼。全科医生给予患者以下治疗：

① 健康教育：全科医生告知患者需长期规律坚持服用华法林抗凝以预防卒中复发，服药期间需定期随访INR。② 康复锻炼：在康复医师的指导下，制定康复计划，继续进行肢体及语言康复训练。在康复医师的帮助下渐进性地进行体位转移训练、肢体关节活动度训练，并逐步进行站立、步行康复训练等。③ 心理康复：患者患病后右侧肢体活动不利，一时不能接受现实，存在焦虑、紧张、恐惧等多种心理障碍。通过对患者的心理评定，针对性地进行心理指导，积极改善其心理状态，减轻疾病给患者带来的精神压力，必要时到心理科门诊治疗。

继续华法林抗凝，使INR控制在2.0~3.0，根据INR结果调整华法林剂量；控制心室率（琥珀酸美托洛尔47.5mg，1次/d口服）治疗。

定期随访INR，在INR稳定前应数日至每周监测1次，当INR稳定后，可以每4周监测1次。同时随访有无鼻腔出血、牙龈出血、皮肤黏膜瘀斑、月经过多等出血征象。