临证举隅
案1 治风湿历节（类风湿关节炎）
石姓，女，34岁。患类风湿关节炎半年。风寒湿热杂至，风胜则游走疼；湿胜则关节肿；寒胜则剧痛；热胜则发热。故病形体消瘦，手足小关节渐渐粗大，活动不便，大关节游走疼痛无定，痛甚时，如虎啮痛不可忍，低热不尽，脉象细滑，舌红苔白。病情复杂，治极棘手。方选桂枝芍药知母汤，祛风散寒，除湿清热兼治。处方：桂枝10g，赤芍12g，甘草6g，麻黄6g，生姜5片，白术10g，知母12g，防风9g，附子12g。
加减连服50剂，关节疼痛基本控制，低热退尽，行走活动自如，体形渐壮，病邪已经衰退。原方加补气养血药调治，以防病情反复。
（刘渡舟医案）
主要症状：形体消瘦，关节肿胀，疼痛游走不定，发热轻，舌红苔白，脉细滑。
病机归纳：风寒湿相搏，痹阻筋脉关节，日久化热。
经典方证：《金匮要略·中风历节病脉证并治》：“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”
方义分析：此案患者症状集中于手足大小关节，肿胀疼痛，属中医“历节病”“痹证”范畴。因风寒湿三气杂至，合而为病，且痹阻日久，郁而化热，故兼具风、寒、湿、热邪的证型特点。桂枝芍药知母汤中既有祛风逐邪、除湿止痛之麻黄、防风，也有调和营卫之桂枝、芍药，同时以知母清热养阴，附子散寒止痛，风寒湿热四邪兼顾，祛邪之时不忘以白术、甘草、大枣和中护正，为寒温并用治疗杂病之代表方。
药证归纳：风湿历节为人体感受风寒湿邪，邪气侵入腠理痹阻关节所致。临证中桂枝芍药知母汤为治疗该病的经典方，沈明宗言“此久痹而出方也”。“肢节疼痛，邪气痹于骨节表里之间……乃脾胃肝肾俱虚，足三阴表里皆痹，难拘一经主治”，本病足三阴经受邪而非独肝经，表里俱病、寒热兼有而非独寒湿，非治一经一邪。以方测证，从经来看，诸药合用，调和营卫，充益五脏之元，通解五脏之痹，桂枝、甘草可除心痹，麻黄、甘草可防肺痹，白术、甘草可疗脾胃痹，芍药、甘草可制肝痹，附子、甘草可治肾痹；从邪来看，风为百病之长，首以防风助诸药增其药力，亦能得诸药所助而益其散风之功，正如李东垣所言“卒伍卑贱之职，随所引而上，乃风药中润剂”，配麻黄、桂枝则增其祛风散邪之功，配白术则增强除湿，配附子则增强温经散寒止痛，配芍药则增其疏肝柔肝缓急。在表风寒湿去，在里气血并调，故病自除。
案2 治糖尿病性腹泻
刘某，女，50岁。因“发现血糖升高15年，腹泻3个月”于2014年2月25日就诊治疗，予以胰岛素强化方案控制血糖，血糖控制不佳，餐后血糖在15mmol/L左右。症见腹泻，4～ 6次/d，稀溏便，呈棕黄色水样便，无腹痛、里急后重、黏血脓液，饭后腹胀，口干，易饥，胸闷，心烦，视物模糊，四肢末端麻木，神疲乏力，双膝关节疼痛，多尿，舌红，苔白厚，脉细滑。中医诊断：消渴病，辨证：寒热错杂，脾胃虚弱。治以半夏泻心汤合升阳益胃汤加减。处方：半夏、干姜、生晒参、茯苓、泽泻、柴胡、山药各10g，黄芩、大枣、陈皮、甘草、防风、炒白术、白芍各15g，粉葛30g，黄连9g，羌活、独活各5g。6剂，水煎服，每天1剂。西医通过饮食运动等继续加强血糖控制。
药后患者腹泻减为每天2～3次，大便成形。饭后腹胀、胸闷、心烦较前明显好转，考虑舌苔仍白腻而厚，加苍术、乌梅、肉桂各15g，继服6剂后大便每天1～ 2次且成形，无胸闷、心烦，纳眠可，二便调，舌苔亦化薄。
（岳仁宋医案）
主要症状：腹泻，大便呈棕黄色水样，易饥，饭后腹胀，舌红，苔白厚，脉细滑。
病机归纳：寒热错杂，脾胃虚弱，阳气不升。
经典方证：《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”《脾胃论》：“脾胃之虚，怠惰嗜卧，四肢不收，时值秋燥令行，湿热少退，体重节痛，口苦舌干，食无味，大便不调，小便频数，不嗜食，食不消。兼见肺病，洒淅恶寒，惨惨不乐，面色恶而不和，乃阳气不伸故也。当升阳益胃，名之曰升阳益胃汤。”
方义分析：此案中糖尿病患者出现腹泻乃因消渴日久，寒热错杂，正气受损，脾胃虚弱，损及脾阳，寒湿下注大肠而成。故投以半夏泻心汤合升阳益胃汤，以恢复脾胃升清降浊功能。方中半夏、干姜降逆和胃，温中散寒；柴胡、黄芩和解少阳，疏利气机；人参、白术、山药、大枣、甘草甘温益气，补脾和中；“治湿不利小便，非其治也”，予茯苓、泽泻利湿泄浊；黄连清热；陈皮行气；白芍养营；防风、柴胡、粉葛、羌活、独活因风能胜湿，可升举清阳，除湿止泻。诸药配合，寒热并用，温清平调，升阳除湿，标本兼顾。
药证归纳：糖尿病性腹泻是糖尿病累及胃肠系统的一种表现，属于自主性神经病变。现代医学治疗中除控制血糖外，一般仅采取对症治疗，如蒙脱石散，但往往效果不佳。笔者认为，糖尿病性腹泻多为上焦燥热未去，脾胃寒湿内生，寒热错杂，升降失常，清浊不分所致，日久又易进一步损伤脾胃。故临床中常采用半夏泻心汤合升阳益胃汤随证加减，前方主寒热并调，理脾泄浊，后方亦温清兼用，益气升阳，除湿止泻。而方中防风等风药的应用不在祛风解表，而在升阳止泻，亦不仅仅是发汗，更重要的是除湿。因此，内有寒湿者用之效佳。