临证举隅

案1 治水气咳嗽

张志明暑天多水浴，因而致咳，诸药乏效，遇寒则增剧，此为心下有水气，小青龙汤主之。净麻黄（钱半），川桂枝（钱半），大白芍（二钱），生甘草（一钱），北细辛（钱半），五味子（钱半），干姜（钱半），姜半夏（三钱）。

按：张君志明为余之好友，尝患疔毒。自以西药治之，增剧，因就余以中药治愈，乃叹中药之神。自后恙无大小，每必垂询，顾余以事冗，居恒外出，致常相左。某晨，君又贲临，曰：咳嗽小恙耳，何中医久治不差？并出方相示，则清水豆卷、冬桑叶、前胡、杏仁、赤苓、枳壳、桔梗、竹茹、牛蒡，贝母、瓜蒌皮、冬瓜子、枇杷叶之属。因询之曰：君于夏月尝习游泳乎？曰：然。君之咳遇寒则增剧乎？曰：然。余乃慰之曰：此证甚易，一剂可愈，幸毋为虑。因书上方与之。越二日，来告曰：咳瘥矣。

（曹颖甫医案）

主要症状：咳嗽，遇寒则增剧。

病机归纳：表寒引动内饮，水寒射肺，肺失宣降。

经典方证：《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”

方义分析：此案患者张君因习游泳而得水气，水气上凌于肺，肺失宣降而致咳嗽，治当解表散寒，温肺化饮才切中病机，否则妄加杏、贝、桔、枳等宣肺化痰止咳之品而乏效。

药证归纳：方中细辛味辛性温，入肺经而温化寒饮，主治咳而微喘，恶寒不渴，咳痰清稀者。曹颖甫谓“余屡用本方治咳，皆有奇效。顾必审其咳而属于水气者，然后用之，非以之尽治诸咳也……凡此种水气之咳，本汤皆能优治之”，临床使用恶寒而咳痰清稀是其辨证要点，痰液清稀而且量较多，形如泡沫，落地如水，其人舌苔多见白滑。本案用小青龙汤，解表散寒，温肺化饮。细辛配伍干姜为臣药，温肺化饮而止咳，且兼助麻、桂解表祛邪。

笔者用小青龙汤于无汗或少汗之咳喘屡试不爽，且细辛每用15～30g。

案2 关节疼痛

郝某，女性，30岁，1965年12月6日初诊。四肢关节疼10余年，遇冷即发，近三四年来发作较频，常有头晕、四肢逆冷，天气刚冷手足即出现冻疮，口中和不思饮，舌苔白润，舌质黯红，脉沉细。处方：当归10g，桂枝10g，白芍10g，细辛10g，炙甘草6g，通草6g，大枣5枚。上药服3剂，四肢觉温，继服20余剂四肢冷及关节痛消除。

（《胡希恕医案》）

主要症状：四肢关节疼，遇冷即发，舌苔白润，舌质黯红，脉沉细。

病机归纳：血虚寒凝，瘀血内阻。

经典方证：《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”

方义分析：此案患者冬季就诊，四肢关节疼痛因寒而发，手足因外寒而生冻疮，且舌苔白润，口和不思饮，为太阳太阴合病，又舌质黯红而脉沉细，当属血虚寒凝，故治疗当用当归四逆汤温经散寒，养血通脉。

药证归纳：素体血虚又合经脉受寒，寒邪凝滞，血行不利，阳气不能达于四肢末端，营血不能充盈血脉，遂呈四肢关节疼痛，手足生疮等症。细辛一药，一则取其解表散寒之功，一则用其温经止痛之效，可辅桂枝温通散寒，助白芍解挛急之痛，故用之疼痛尽除。《药品化义》言“细辛……若寒邪入里，而在阴经者，以此从内托出”，佐姜、桂可驱脏腑之寒，佐附子能散诸疾之冷，是为驱逐寒气之良药。然细辛气盛味烈，疏散之力劲，多用则气耗而痛增加，独用则气尽而命丧，临床用之宜慎。